Cirurgias Neurocirurgião | Cirurgias para Tumores Cerebrais | Clínica Neurocirurgia e Neurologia | Araujo e Fazzito

Cirurgias

Nas cirurgias para tumores cerebrais primários (gliomas) que nascem de dentro do cérebro, é difícil diferenciar o tecido cerebral normal e o tecido tumoral. Nesses casos é utilizada uma luz especial no microscópio durante o intraoperatório para ajudar na distinção desses tecidos. A finalidade do tratamento cirúrgico visa a máxima resseção possível e de forma segura, guiada por técnicas de monitorização dos potenciais elétricos dos nervos cranianos, braços e pernas.

As compressões da medula espinhal na altura do pescoço são quadros dramáticos que podem evoluir para a temida tetraplegia.

Os sintomas incluem fraqueza nos braços e pernas, sensação de choque que “corre pela espinha” (também conhecido como sinal de Lhermite), dor irradiada para os braços (braquialgia), incoordenação motora e dificuldade de se manter de pé e de andar.

O tratamento depende da causa e da localização da compressão. Em geral, compressões com alteração de sinal dentro da medula espinhal (mielomalácia ou edema medular) são tratadas cirurgicamente, como ilustrado no caso abaixo onde se observa uma compressão por uma hérnia de disco C4-C5 volumosa.

Dr. Antonio Araújo é pioneiro na América Latina na técnica de monitorização da pressão intracraniana (PIC) por telemetria, tecnologia desenvolvida pela agência espacial NASA.

Nesta técnica implanta-se um eletrodo no tecido cerebral para monitorização contínua e à distância da pressão intracraniana, e os dados quantitativos assim como as curvas de pressão ficam armazenados e acessíveis pela internet.

Outros meios de aferição da PIC, menos invasivos, um deles até nacional, estão disponíveis. No entanto, infelizmente, até o momento apenas com aferição qualitativa, sem muitas vezes emprego na prática clínica.

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Nas Doenças degenerativas da coluna lombar, uma causa de dor lombar crônica associada à dor ciática (dor irradiada para as pernas) é a espondilolistese degenerativa. Na listese ocorre um escorregamento de uma das vértebras com desgaste e colapso do disco intervertebral, associada a sinais de instabilidade segmentar, com aumento do escorregamento com movimentos de flexão do tronco.

Nesses casos se faz necessária a fixação da coluna com parafusos e hastes além da colocação de gaiola no espaço discal para ganho da altura intervertebral. A técnica usada é descrita como TLIF (do inglês, Transforaminal Lumbar Interbody Fusion), com a instrumentação percutânea (sem necessidade de retração da musculatura) com uso de afastadores tubulares e braços robóticos.

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Na doença degenerativa da coluna lombar, quando há estreitamento do canal vertebral com compressão das raízes nervosas (Estenose de Canal Lombar), realiza-se a descompressão dessas raízes sob monitorização contínua dos nervos da perna. A descompressão envolve a retirada de tecido ósseo, ligamentar ou discal que estejam comprimindo os nervos.
Após a descompressão é colocado um “macaco hidráulico” (espaçador interlaminar) para absorver o impacto sobre a região operada e restabelecer a dinâmica de movimentos da coluna lombar.

A dor lombar baixa, piorada por movimentos de rotação do tronco e que incomodam o paciente ao se movimentar enquanto dorme, muitas vezes é desencadeada por degeneração ou inflamação da articulação do quadril, também conhecida como sacro-ilíaca.
Nos casos refratários à tratamento fisioterápico ou medicamentoso, procede-se à denervação sacro-ilíaca por radiofrequência, com lesão térmica das inervações articulares, seguida de infiltração intra-articular de corticóides.
Este procedimento por ser realizado sob anestesia local, guiado por raio x intraoperatório e sem necessidade de internação.

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Uma preocupação constante nas cirurgias de hérnia de disco na cervical é a rigidez da coluna no pós-operatório, que ocorre por conta da instrumentação em vários níveis (pescoço duro).
Para esses casos se desenvolveu uma instrumentação dinâmica, que permite que se façam os movimentos de flexão e extensão da cabeça sem dificuldades, mesmo no pós-operatório precoce.
O implante desses materiais são realizados após descompressão medular completa e sob técnica minimamente invasiva.

Nas fraturas da coluna por osteoporose, doença que fragiliza o osso diminuindo sua densidade, há um achatamento da vértebra sem compressão da medula espinhal, sem indícios de melhora com tratamento conservador (analgesia e uso de colete). Deve-se então proceder à injeção de cimento ósseo no corpo vertebral, procedimento conhecido como cifoplastia ou vertebroplastia. Este procedimento visa a consolidação da fratura para reduzir ou mesmo eliminar a dor.
Essa cirurgia é realizada de forma percutânea sob anestesia geral, guiada por radioescopia (RX intraoperatório) e sob monitorização eletrofisiológica  contínua dos nervos das pernas. São apresentados excelentes resultados analgésicos e sem necessidade de internação.

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Nas cirurgias de tumores intrínsecos do cérebro, conhecidos como gliomas, muitas vezes a diferenciação entre o tumor e o tecido cerebral normal não é tão nítida. Nestes casos usa-se uma técnica especial para se distinguir o tumor através de termografia por infravermelho. Como o tumor é mais vascularizado do que o tecido cerebral normal, ele emite mais radiação infravermelha, que pode ser detectada por uma câmera especial durante a cirurgia. Assim a associação da monitorização intraoperatória (com uso de eletrodo sobre a área motora e caneta estimuladora) com a termografia tornam a cirurgia muito mais segura e ainda aumentam a extensão da ressecção tumoral.

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A microcirurgia para tratamento de hérnia de disco lombar é uma técnica mundialmente consagrada, com ótimos resultados analgésicos – cerca de 90% de melhora. Atualmente acessos menores e sob magnificação endoscópica ou microscópica, com o uso de potencial evocado motor, permitem limitar o procedimento até a melhora dos potenciais eletrofisiológicos.

Nas cirurgias para clipagem microcirúrgica de aneurismas cerebrais, uma técnica inovadora para visualização das artérias cerebrais é fundamental. Nesta técnica usa-se uma substância especial fluorescente chamada Indocianina verde (ICG) – tal como uma nano-lâmpada de LED biológica – que emite uma luz infravermellha que pode ser detectada pelo microscópio cirúrgico.
Assim consegue-se identificar, após a clipagem, se as artérias estão todas pérvias (e se o aneurisma está totalmente ocluído), para se garantir que o paciente não terá um derrame por obstrução de fluxo cerebral.

Os abscessos da região selar (abscessos pituitários) são causas raras de meningites bacterianas de repetição. São causados geralmente por complicação de uma hipofisite (inflamação na hipófise) ou em decorrência da infecção de um cisto congênito – cisto da bolsa de Rathke. Geralmente necessitam de drenagem cirúrgica para sua resolução. A cirurgia é feita com auxílio de colega Otorrinologista por acesso endoscópico endonasal – pelo nariz.

Nas cirurgias para drenagem de empiema (coleção de pûs intracraniano) são realizadas lavagens abundantes com soro aquecido e antibiótico tópico, com limpeza cirúrgica de debris e tecidos desvitalizados. Estas coleções são causadas por atividade inflamatória intensa por rejeição a materiais de síntese (como placas de fechamento ou cimento ósseo) ou mesmo por infecção do sítio cirúrgico. As infecções de sítio cirúrgico se dividem em infecções superficiais (da ferida operatória) ou profundas (do compartimento intracraniano). Elas dependem em geral de fatores intrínsecos dos pacientes como baixa imunidade, obesidade, diabetes, uso crônico de corticóides, câncer ou fatores ligados ao procedimento cirúrgico, como contaminação intraoperatória, tempo cirúrgico maior que quatro horas e uso de materiais de síntese – placas e cimentos.

Nos pacientes oncológicos, portadores de tumores malignos, com acometimento do sistema nervoso central, com metástase no líquido cefalorraquidiano, é necessário o tratamento com quimioterapia intratecal.
Para se obter um acesso direto ao sistema liquórico sem necessidade de punção lombar repetitiva, coloca-se um reservatório chamado de Ommaya para se realizar estas quimioterapias.

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As dores faciais decorrentes de inflamação do nervo trigêmio são conhecidas como Neuralgia trigeminal. Elas são descritas como dores lancinantes tipo choque, de curta duração, que acometem o malar e a maxila e pioram com a mastigação. Nos casos refratários a tratamento medicamentoso, realiza-se o agulhamento percutâneo do nervo com lesão térmica de suas terminações por emissão de ondas eletromagnéticas (radiofrequência).

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As cirurgias para tratamento de hérnias de disco na coluna cervical atualmente prescindem do uso de placa ou parafusos (instrumentação). Com uma técnica microscópica sob monitorização contínua dos nervos, realiza-se a retirada da hérnia e colocação de gaiola com ancoramento por lâminas nas vértebras adjacentes, reduzindo o tempo operatório.

As dores do pescoço de origem na coluna cervical, sem irradiação para o braço, são chamadas de cervicalgia. Naquelas de caráter mecânico (melhoram quando o paciente se deita), refratárias a tratamento fisioterápico, são indicadas cirurgias para agulhamento das articulações unciformes e bloqueio da dor. Estas cirurgias são conhecidas como Rizotomia percutânea de facetas cervicais por Radiofrequência e são realizadas sob sedação e sem necessidade de internação.

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Os tumores em áreas eloquentes cerebrais, tais como naquelas responsáveis pela movimentação de um lado do corpo – área motora primária – configuram um desafio. A estimulação cortical contínua com eletrodo motor para definição de área mais silenciosa para biópsia é fundamental. Neste caso possibilitou a entrada segura no cérebro sem nenhuma morbidade funcional para o paciente.

Dr Antonio Araújo é um dos primeiros médicos da América Latina a usar uma tecnologia inovadora para monitorização da visão durante cirurgia para tumor intracraniano. Esta técnica consiste em usar um óculos de LED para emitir pulsos de luz durante todo o procedimento para, por meio do potencial evocado visual, se atestar a viabilidade dos nervos da visão.

 

Nos tumores intracranianos de base de crânio, como nos meningeomas de tubérculo selar, a compressão das vias ópticas é significativa, podendo o paciente perder a visão em decorrência disso. Nestes casos, usa-se um óculos de LED especial para emitir luzes durante toda a cirurgia e realizar a monitorização da visão por potencial evocado visual.

 

As dores nas costas chamadas de lombalgia, quando refratárias ao tratamento conservador (analgésicos, anti-inflamatórios, relaxante muscular, acupuntura, fisioterapia, RPG e Pilates) podem ser tratadas cirurgicamente pelo método de Rizotomia Lombar. Nessa técnica, o cirurgião faz a punção das articulações posteriores da coluna lombar por agulhas, guiadas por um raio X intraoperatório, e as conecta em eletrodos. Esses eletrodos por sua vez emitem ondas de choque por radiofrequência que causam uma lesão térmica no nervo da articulação (chamado de nervo sinovertebral de Luschka).
Os pacientes costumam melhorar significativamente com este procedimento (que dura aproximadamente 20 min), muitas vezes realizado sob anestesia local com sedação, sem necessidade de internação hospitalar. Eles podem retornar ao trabalho e às atividades físicas ou desportivas no mesmo dia do procedimento.

As cirurgias da coluna espinhal minimamente invasivas são cirurgias modernas que favorecem uma recuperação rápida dos pacientes. Atualmente, as cirurgias endoscópicas (por vídeo com uso de uma câmera) para tratamento de hérnias de disco lombares permitem que o paciente tenha alta precoce do hospital, com mínima cicatriz e baixíssimo risco de complicação.

 

 

As cirurgias para tumores da glândula hipófise são realizadas pelo nariz com o uso de uma câmera especial chamada endoscópio, sem a necessidade de corte, ou mesmo de tampão nasal (o paciente sai da sala de cirurgia respirando normalmente pelo nariz) e tem alta precoce do hospital.

 

O tratamento de malformações vasculares intracranianas com o uso do microscópio cirúrgico consiste em método curativo mundialmente aceito com mínima morbimortalidade transoperatória.

 

As cirurgias para tumores cerebrais profundos são realizadas com o uso de um espéculo de acrílico guiado por um sistema de laser chamado de neuronavegador (uma espécie de GPS que mostra milimetricamente a localização do tumor), com a trajetória calculada para evitar as áreas nobres do cérebro e sob monitorização das áreas eloquentes (importantes), garantindo a ressecção máxima da lesão com a máxima segurança.

 

As hérnias de disco na coluna cervical são operadas com o uso de microscópio cirúrgico de última geração, sob monitoração eletrofisiológica contínua (testando a força e a sensibilidade dos braços e das pernas através de estímulos elétricos) garantindo resultado analgésico e funcional ideal.

 

A descompressão neurovascular do nervo trigêmio consiste no tratamento da Neuralgia Grave não responsiva aos medicamentos e ao agulhamento percutâneo.

 

Os aneurismas cerebrais que não se enquadram para tratamento com cateterismo devem ser submetidos à microcirurgia para clipagem do aneurisma, com excelentes chances de cura.

 

As metástases cerebrais são tratadas por cirurgia microscópica e com o uso de um aspirador que emite ondas de ultrassom e pulveriza o tumor.

 

As cirurgias para tratamento da hidrocefalia (acúmulo de líquido na cabeça) consistem em derivações do liquido da cabeça até a barriga, chamadas de Derivação Ventrículo-peritoneal. Estas cirurgias atualmente são realizadas com uso de uma câmera (laparoscopia) para se alojar o cateter dentro do abdome. Para se realizar a punção do cateter no crânio usamos um sistema especial de GPS chamado Neuronavegador, assim podemos escolher a localização exata com mínimo risco.

 

 

As cirurgias de tumores de fossa posterior (nuca) são procedimentos muito complexos e muito arriscados, com inúmeros riscos de sequelas, mas que na última década se tornaram absolutamente seguros graças à monitorização dos nervos cranianos e dos nervos dos braços e pernas e ainda à pulverização do tumor por ultrassom ou laser sem necessidade de retração ou uso de espátula.

 

As cirurgias de coluna lombar minimamente invasivas para tratamento de dor lombar refratária à tratamento conservador incluem o uso de um ¨macaco hidráulico¨ para aumentar o espaço do canal vertebral e ainda descomprimir as raízes nervosas. Este procedimento conhecido por espaçador interespinhoso é uma técnica percutânea, realizada sob anestesia local e sem necessidade de cortes.

 

Os hematomas subdurais crônicos são os hematomas intracranianos mais comuns do idoso, tendo em vista a atrofia cerebral própria do envelhecimento. O seu tratamento geralmente envolve apenas um pequeno furo no crânio (trepanação) com a colocação de um dreno para o esvaziamento do coágulo (geralmente um líquido escuro parecido com petróleo). Nos casos de recidiva do hematoma geralmente se opta por realizar abertura ampla do crânio (craniotomia) para retirada de toda a cápsula que envolve estes hematomas e restabelecimento da pulsação do liquido que banha o cérebro (liquor).

 

As cirurgias para drenagem de hematoma intracerebral são realizadas com uso de microscópio cirúrgico, para melhor visualização e iluminação, e com mínimo acesso cortical. O hematoma é colhido para investigação da causa do sangramento e a cirurgia é finalizada após a drenagem completa do coágulo e o retorno da pulsatilidade cerebral.

 

As cirurgias para tumores da glândula hipófise são realizadas com o uso de uma câmera (endoscópio) pelo nariz, sem necessidade de cortes com mínima morbidade nasal. O acesso é realizado por colega Otorrino. O pós-operatório requer assistência contínua de Endocrinologista de nossa equipe.

 

Os tumores da coluna vertebral (tumores raquimedulares) costumam comprimir a medula espinhal ou o nervo das pernas ou dos braços, e se manifestam com perda da sensibilidade ou motricidade, associados a problemas de retenção de urina ou fezes. As cirurgias são realizadas por microscópio com monitorização contínua eletrofisiológica dos nervos do corpo, para minimizar o risco de sequela motora.

 

Os tumores malignos localizados em áreas nobres do cérebro, tais como aqueles sobre a área motora primária (que faz movimentar os braços e pernas) constituem um desafio para o cirurgião, mesmo dispondo de ferramentas cirúrgicas ultra-modernas. Em especial as metástases cerebrais em área motora devem ser cuidadosamente operadas sob monitorização completa dos potenciais evocados, a fim de se evitar piora de déficits no pós-operatório.

 

As malformações cerebrovasculares são a principal causa de sangramento intracerebral em pacientes jovens, até a terceira década de vida. Dentre elas, a mais comum é a Malformação Arterio-Venosa (MAV). As MAVs devem ser operadas em casos de sangramentos com hipertensão intracraniana. Nos casos diagnosticados incidentalmente podem também ser embolizadas ou irradiadas por Radiocirurgia.

 

Os tumores cerebrais primários do sistema nervoso central malignos, conhecidos por Glioblastomas, requerem o tratamento por Microcirurgia com o uso de um corante endovenoso especial – 5ALA – que sob luz negra do microscópio realça as células tumorais, permitindo a ressecção exclusiva do tumor sem lesão do tecido cerebral circunjacente.

As herniações cerebrais são situações gravíssimas decorrentes do aumento intenso e potencialmente letal da pressão intracraniana (pressão de dentro da cabeça).
Elas ocorrem quando partes do cérebro herniam em direção ao tronco encefálico, estrutura vital que controla o batimento cardíaco e a respiração.
Cirurgias de urgência para descompressão óssea (retirada do tampo da cabeça) seguidas por descompressão interna (aspiração microscópica da herniação cerebral) são fundamentais para a sobrevivência destes pacientes.

Os Gliomas de baixo grau são tumores primários do sistema nervoso que acometem pacientes jovens abaixo de 35 anos. Geralmente são de grau intermediário de malignidade, no entanto a sua retirada por completo diminui as chances de malignização e ainda melhora a sobrevida destes doentes. Muitas vezes são indistinguíveis do tecido cerebral normal, o que dificulta bastante a sua ressecção completa. Atualmente vem-se desenvolvendo uma técnica pioneira para diferenciar estas lesões com o uso de Câmera Ultrassensível de Infravermelho, que capta até diferenças de 0,01 grau Celsius de temperatura. O tecido tumoral emite mais calor que o tecido cerebral normal, o que permite extender a ressecção de forma segura até a totalidade.