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O linfoma de sistema nervoso central (SNC) é um tipo raro de câncer que afeta as células do sistema linfático presentes no cérebro e na medula espinhal. É considerado uma forma agressiva de linfoma, com prognóstico desafiador.
Os sintomas associados ao linfoma de sistema nervoso central são variados e incluem dor de cabeça, confusão mental, alterações visuais e auditivas, além de problemas motores e sensoriais. É comum que esses sintomas sejam acompanhados por febre, sudorese noturna e perda de peso.
O tratamento para o linfoma de sistema nervoso central geralmente envolve radioterapia e quimioterapia, a fim de reduzir o tamanho e a disseminação do tumor. Além disso, pode ser necessária a realização de cirurgia para remover parte do tumor.
Neste caso fizemos uma microcirurgia para biópsia de Linfoma de SNC guiada por neuronavegação e sob monitorização eletrofisiológica intraoperatória de lesão frontal esquerda.
Os aneurismas cerebrais são bolhas que se formam nas artérias cerebrais e que podem se romper a qualquer minuto. Quando ocorre o sangramento muitas vezes a consequência é catastrófica, e muitos pacientes não chegam vivos ao hospital. O diagnóstico do aneurisma é feito através de exame de imagem como angioressonância ou angiotomografia cerebral, ou mesmo por cateterismo – angiografia cerebral. Seu tratamento é feito por cateterismo, chamado de tratamento endovascular, e nos casos onde não se consegue tratar por cateterismo a cirurgia aberta é bem indicada. Neste caso realizamos a clipagem microcirúrgica de um aneurisma cerebral não-rôto da bifurcação da artéria cerebral média.
Os neurinomas do acústico são tumores benignos da base do crânio que cursam com perda auditiva progressiva e zumbido. Tumores grandes podem apresentar também paralisia facial periférica e quadros de acúmulo de líquido intracraniano (hidrocefalia). Eles crescem a partir da bainha externa do nervo vestibular, e são também chamados de Schwannoma vestibular. A cirurgia consiste em realizar um acesso por trás da orelha (acesso retromastoide retrosigmóide) para pulverização tumoral sob microscopia, e sob monitorização contínua do nervo facial. Nem sempre se consegue sua ressecção total tendo em vista risco de sequela permanente da função do nervo facial.
Os oncocitomas de células fusiformes são tumores benignos muito raros da hipófise. Eles são muitas vezes confundidos com adenomas não-secretores, e se manifestam por pan-hipopituitarismo e déficit visual. São tumores muito sangrantes e aderentes aos vasos e ao tecido nervoso. Neste caso fizemos uma abordagem pelo nariz (endonasal) com o uso de uma câmera (endoscópio) para biópsia do tumor via transesfenoidal.
O tratamento do acúmulo de líquido intracraniano (hidrocefalia) envolve em geral o uso de cateteres e válvulas, que ficam por baixo da pele, para drenar o líquido (líquor) de dentro do cérebro para a cavidade abdominal, onde é absorvido pelo peritôneo. No entanto este procedimento incorre em dois grandes problemas, o risco de infecção de até 8% das cirurgias e o risco de obstrução do sistema. No intuito de se solucionar este problema atualmente fazemos uma cirurgia com uso de uma câmera (endoscopia) para se criar um atalho para este líquido de dentro do cérebro para o seu entorno, onde passa a ser absorvido. Esta cirurgia é chamada Terceiroventriculostomia endoscópica.
Os tumores cerebrais primários em geral não dão metástase para outros órgãos. Os tumores malignos, ou aqueles benignos que malignizam, costumam recidivar no local, ao redor da cavidade cirúrgica prévia. Neste caso em questão vemos a malignização de um oligodendroglioma (grau II) para um oligodendroglioma anaplásico (grau III), com recidiva local nas bordas de cavidade cirúrgica prévia. A cirurgia consiste em máxima ressecção segura, guiada por neuronavegação e sob monitorização eletrofisiológica intraoperatória.
Nos pacientes com tumores ósseos da base do crânio, com infiltração da órbita, os sintomas principais são proptose com exo-oftalmo (deslocamento do globo ocular para fora) associado a perda progressiva da visão.
Nestes casos se procede à craniectomia com drilagem da lesão óssea e descompressão orbitária lateral profunda (sob auxílio de colega Oftalmologista), com posterior cranioplastia (uso de cimento biológico) e guiada por neuronavegação.
A navegação é feita com o uso de esferas reflexivas presas ao drill, que dão imagens em tempo real do local exato da drilagem sobre o exame de ressonância magnética.
As cirurgias para clipagem de aneurisma cerebral são cada vez mais raras, tendo em vista a evolução das técnicas de tratamento endovascular, com a embolização do aneurisma por cateterismo.
Nos casos de aneurismas não-rôtos se indica a cirurgia quando não há possibilidade de tratamento por cateterismo.
Dependendo da geometria do aneurisma e de sua localização, em especial aneurismas de artéria cerebral média, o tratamento cirúrgico é bem indicado.
Nestas cirurgias se usa caminhos naturais do cérebro para se chegar ao aneurisma (avenidas de líquor no meio do cérebro – chamadas cisternas) e fazer a clipagem microcirúrgica.
Os granulomas intracerebrais são de origem inflamatória ou infecciosa do sistema nervoso central. Muitas vezes se realiza a biópsia para diagnóstico da lesão, e posterior tratamento com imunoterapia ou com antibiomicrobianos.
A técnica microcirúrgica é muito parecida com aquela que usamos para exérese de tumores cerebrais.
Os tumores gigantes da fossa posterior, principalmente os do ângulo pontocerebelar, ainda constituem um desafio para a neurocirurgia moderna. Os riscos de sequela motora ou paralisia de nervos cranianos ainda preocupam à despeito da excelência operatória ou mesmo da monitorização eletrofisiológica.
Em geral, nos tumores benignos preconizamos a resseção parcial ou subtotal, com tratamento posterior por radiocirurgia do remanescente tumoral, enquanto nos tumores malignos a resseção é sempre macroscópica total. Entretanto, são muitos os casos em que a preservação de estruturas vitais limitam essa resseção.
Nas cirurgias para tumor de hipófise se realiza a resseção do tumor pelo nariz, via endonasal, com o uso de uma câmera chamada endoscópio.
O acesso é feito através do seio esfenoidal e o tumor é curetado através da sela túrcica. Em tumores moles geralmente se consegue a exérese completa, com resolução dos sintomas endocrinológicos.
O acesso até o tumor é realizado por um otorrino, com mínima morbidade nasal.
As metástases do cerebelo, localizadas na topografia da fossa posterior do crânio, são lesões potencialmente letais, tendo em vista o risco de compressão de estruturas vitais, tais como o tronco encefálico. Geralmente os pacientes apresentam dores de cabeça intensas associadas a tontura e desequilíbrio, principalmente ao se levantar para caminhar (marcha ebriosa, semelhante à da embriaguez).
O seu tratamento consiste na exérese de lesões sintomáticas, para posterior tratamento com radioterapia e quimioterapia.
Nas cirurgias para tumores cerebrais primários (gliomas) que nascem de dentro do cérebro, é difícil diferenciar o tecido cerebral normal e o tecido tumoral. Nesses casos é utilizada uma luz especial no microscópio durante o intraoperatório para ajudar na distinção desses tecidos.
A finalidade do tratamento cirúrgico visa a máxima resseção possível e de forma segura, guiada por técnicas de monitorização dos potenciais elétricos dos nervos cranianos, braços e pernas.
Dr. Antonio Araújo é pioneiro na América Latina na técnica de monitorização da pressão intracraniana (PIC) por telemetria, tecnologia desenvolvida pela agência espacial NASA.
Nesta técnica implanta-se um eletrodo no tecido cerebral para monitorização contínua e à distância da pressão intracraniana, e os dados quantitativos assim como as curvas de pressão ficam armazenados e acessíveis pela internet.
Outros meios de aferição da PIC, menos invasivos, um deles até nacional, estão disponíveis. No entanto, infelizmente, até o momento apenas com aferição qualitativa, sem muitas vezes emprego na prática clínica.
Nas cirurgias de tumores intrínsecos do cérebro, conhecidos como gliomas, muitas vezes a diferenciação entre o tumor e o tecido cerebral normal não é tão nítida. Nestes casos usa-se uma técnica especial para se distinguir o tumor através de termografia por infravermelho.
Como o tumor é mais vascularizado do que o tecido cerebral normal, ele emite mais radiação infravermelha, que pode ser detectada por uma câmera especial durante a cirurgia. Assim a associação da monitorização intraoperatória (com uso de eletrodo sobre a área motora e caneta estimuladora) com a termografia tornam a cirurgia muito mais segura e ainda aumentam a extensão da ressecção tumoral.
Nas cirurgias para clipagem microcirúrgica de aneurismas cerebrais, uma técnica inovadora para visualização das artérias cerebrais é fundamental. Nesta técnica usa-se uma substância especial fluorescente chamada Indocianina verde (ICG) – tal como uma nano-lâmpada de LED biológica – que emite uma luz infravermellha que pode ser detectada pelo microscópio cirúrgico.
Assim consegue-se identificar, após a clipagem, se as artérias estão todas pérvias (e se o aneurisma está totalmente ocluído), para se garantir que o paciente não terá um derrame por obstrução de fluxo cerebral.
Os abscessos da região selar (abscessos pituitários) são causas raras de meningites bacterianas de repetição. São causados geralmente por complicação de uma hipofisite (inflamação na hipófise) ou em decorrência da infecção de um cisto congênito – cisto da bolsa de Rathke.
Geralmente necessitam de drenagem cirúrgica para sua resolução. A cirurgia é feita com auxílio de colega Otorrinologista por acesso endoscópico endonasal – pelo nariz.
Nas cirurgias para drenagem de empiema (coleção de pûs intracraniano) são realizadas lavagens abundantes com soro aquecido e antibiótico tópico, com limpeza cirúrgica de debris e tecidos desvitalizados. Estas coleções são causadas por atividade inflamatória intensa por rejeição a materiais de síntese (como placas de fechamento ou cimento ósseo) ou mesmo por infecção do sítio cirúrgico. As infecções de sítio cirúrgico se dividem em infecções superficiais (da ferida operatória) ou profundas (do compartimento intracraniano).
Elas dependem em geral de fatores intrínsecos dos pacientes como baixa imunidade, obesidade, diabetes, uso crônico de corticóides, câncer ou fatores ligados ao procedimento cirúrgico, como contaminação intraoperatória, tempo cirúrgico maior que quatro horas e uso de materiais de síntese – placas e cimentos.
Nos pacientes oncológicos, portadores de tumores malignos, com acometimento do sistema nervoso central, com metástase no líquido cefalorraquidiano, é necessário o tratamento com quimioterapia intratecal.
Para se obter um acesso direto ao sistema liquórico sem necessidade de punção lombar repetitiva, coloca-se um reservatório chamado de Ommaya para se realizar estas quimioterapias.
Os tumores em áreas eloquentes cerebrais, tais como naquelas responsáveis pela movimentação de um lado do corpo – área motora primária – configuram um desafio. A estimulação cortical contínua com eletrodo motor para definição de área mais silenciosa para biópsia é fundamental.
Neste caso possibilitou a entrada segura no cérebro sem nenhuma morbidade funcional para o paciente.
Dr. Antônio Araújo é um dos primeiros médicos da América Latina a usar uma tecnologia inovadora para monitorização da visão durante cirurgia para tumor intracraniano.
Esta técnica consiste em usar um óculos de LED para emitir pulsos de luz durante todo o procedimento para, por meio do potencial evocado visual, se atestar a viabilidade dos nervos da visão.
Nos tumores intracranianos de base de crânio, como nos meningeomas de tubérculo selar, a compressão das vias ópticas é significativa, podendo o paciente perder a visão em decorrência disso. Nestes casos, usa-se um óculos de LED especial para emitir luzes durante toda a cirurgia e realizar a monitorização da visão por potencial evocado visual.
As cirurgias para tumores da glândula hipófise são realizadas pelo nariz com o uso de uma câmera especial chamada endoscópio, sem a necessidade de corte, ou mesmo de tampão nasal (o paciente sai da sala de cirurgia respirando normalmente pelo nariz) e tem alta precoce do hospital.
O tratamento de malformações vasculares intracranianas com o uso do microscópio cirúrgico consiste em método curativo mundialmente aceito com mínima morbimortalidade transoperatória.
As cirurgias para tumores cerebrais profundos são realizadas com o uso de um espéculo de acrílico guiado por um sistema de laser chamado de neuronavegador (uma espécie de GPS que mostra milimetricamente a localização do tumor), com a trajetória calculada para evitar as áreas nobres do cérebro e sob monitorização das áreas eloquentes (importantes), garantindo a ressecção máxima da lesão com a máxima segurança.
A descompressão neurovascular do nervo trigêmio consiste no tratamento da Neuralgia Grave não responsiva aos medicamentos e ao agulhamento percutâneo.
Os aneurismas cerebrais que não se enquadram para tratamento com cateterismo devem ser submetidos à microcirurgia para clipagem do aneurisma, com excelentes chances de cura.
As metástases cerebrais são tratadas por cirurgia microscópica e com o uso de um aspirador que emite ondas de ultrassom e pulveriza o tumor.
As cirurgias para tratamento da hidrocefalia (acúmulo de líquido na cabeça) consistem em derivações do liquido da cabeça até a barriga, chamadas de Derivação Ventrículo-peritoneal. Estas cirurgias atualmente são realizadas com uso de uma câmera (laparoscopia) para se alojar o cateter dentro do abdome. Para se realizar a punção do cateter no crânio usamos um sistema especial de GPS chamado Neuronavegador, assim podemos escolher a localização exata com mínimo risco.
As cirurgias de tumores de fossa posterior (nuca) são procedimentos muito complexos e muito arriscados, com inúmeros riscos de sequelas, mas que na última década se tornaram absolutamente seguros graças à monitorização dos nervos cranianos e dos nervos dos braços e pernas e ainda à pulverização do tumor por ultrassom ou laser sem necessidade de retração ou uso de espátula.
Os hematomas subdurais crônicos são os hematomas intracranianos mais comuns do idoso, tendo em vista a atrofia cerebral própria do envelhecimento. O seu tratamento geralmente envolve apenas um pequeno furo no crânio (trepanação) com a colocação de um dreno para o esvaziamento do coágulo (geralmente um líquido escuro parecido com petróleo). Nos casos de recidiva do hematoma geralmente se opta por realizar abertura ampla do crânio (craniotomia) para retirada de toda a cápsula que envolve estes hematomas e restabelecimento da pulsação do liquido que banha o cérebro (liquor).
As cirurgias para drenagem de hematoma intracerebral são realizadas com uso de microscópio cirúrgico, para melhor visualização e iluminação, e com mínimo acesso cortical. O hematoma é colhido para investigação da causa do sangramento e a cirurgia é finalizada após a drenagem completa do coágulo e o retorno da pulsatilidade cerebral.
As cirurgias para tumores da glândula hipófise são realizadas com o uso de uma câmera (endoscópio) pelo nariz, sem necessidade de cortes com mínima morbidade nasal. O acesso é realizado por colega Otorrino. O pós-operatório requer assistência contínua de Endocrinologista de nossa equipe.
Os tumores malignos localizados em áreas nobres do cérebro, tais como aqueles sobre a área motora primária (que faz movimentar os braços e pernas) constituem um desafio para o cirurgião, mesmo dispondo de ferramentas cirúrgicas ultra-modernas. Em especial as metástases cerebrais em área motora devem ser cuidadosamente operadas sob monitorização completa dos potenciais evocados, a fim de se evitar piora de déficits no pós-operatório.
As malformações cerebrovasculares são a principal causa de sangramento intracerebral em pacientes jovens, até a terceira década de vida. Dentre elas, a mais comum é a Malformação Arterio-Venosa (MAV). As MAVs devem ser operadas em casos de sangramentos com hipertensão intracraniana. Nos casos diagnosticados incidentalmente podem também ser embolizadas ou irradiadas por Radiocirurgia.
Os tumores cerebrais primários do sistema nervoso central malignos, conhecidos por Glioblastomas, requerem o tratamento por Microcirurgia com o uso de um corante endovenoso especial – 5ALA – que sob luz negra do microscópio realça as células tumorais, permitindo a ressecção exclusiva do tumor sem lesão do tecido cerebral circunjacente.
As herniações cerebrais são situações gravíssimas decorrentes do aumento intenso e potencialmente letal da pressão intracraniana (pressão de dentro da cabeça).
Elas ocorrem quando partes do cérebro herniam em direção ao tronco encefálico, estrutura vital que controla o batimento cardíaco e a respiração.
Cirurgias de urgência para descompressão óssea (retirada do tampo da cabeça) seguidas por descompressão interna (aspiração microscópica da herniação cerebral) são fundamentais para a sobrevivência destes pacientes.
Os Gliomas de baixo grau são tumores primários do sistema nervoso que acometem pacientes jovens abaixo de 35 anos. Geralmente são de grau intermediário de malignidade, no entanto a sua retirada por completo diminui as chances de malignização e ainda melhora a sobrevida destes doentes. Muitas vezes são indistinguíveis do tecido cerebral normal, o que dificulta bastante a sua ressecção completa. Atualmente vem-se desenvolvendo uma técnica pioneira para diferenciar estas lesões com o uso de Câmera Ultrassensível de Infravermelho, que capta até diferenças de 0,01 grau Celsius de temperatura. O tecido tumoral emite mais calor que o tecido cerebral normal, o que permite extender a ressecção de forma segura até a totalidade.
Nas cirurgias para clipagem de aneurisma cerebral, usa-se a técnica de microcirurgia para dissecção de caminhos naturais por entre o cérebro (cisternas da base do crânio, repletas de líquor) e clipagem do aneurisma com clipes de titânio. Reserva-se esta técnica atualmente para aneurismas não-rôtos não-passíveis de tratamento endovascular (cateterismo), geralmente de artéria cerebral média, e para aneurismas rôtos de todas as localizações.
Os tumores da glândula hipófise, chamados de adenomas, são em sua grande maioria de tratamento medicamentoso. Reserva-se a cirurgia para os casos refratários a tratamento clínico e para aqueles com comprometimento visual, por compressão do nervo óptico. Nestes casos se faz a cirurgia pelo nariz (endonasal) sem cortes, com o uso de câmeras chamadas de endoscópios, para a curetagem da lesão.
Os linfomas primários do sistema nervoso central são tumores malignos que podem estar associados à infecção pelo HIV, costumam ter localização profunda periventricular e extensão para o corpo caloso. Estas lesões costumam responder ao tratamento com corticóides e com quimioterapia. Seu diagnóstico pode ser dado por exame de imunofenotipagem no líquor ou por biópsia cerebral por agulha. Em casos onde há bastante efeito compressivo do tumor deve-se proceder à craniotomia para retirada da lesão.
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