Nos últimos 20 anos, tem havido um aumento na incidência de ferimentos por arma de fogo. Ferimentos por arma de fogo na cabeça se tornaram a principal causa ou segunda principal causa de mortalidade em muitas áreas urbanas nos EUA em parte devido a um surto de violência de gangues e de homicídios em geral. Outros casos envolvem suicídio e acidentes não intencionais.

Ferimentos relacionados com o suicídio por arma de fogo na cabeça estão associados a uma elevada taxa de mortalidade e incapacidade severa nas poucas vítimas que sobrevivem. Há uma chance maior de morte e pior prognóstico para as vítimas de ferimentos por arma de fogo auto-infligidos do que aqueles acidentais ou derivados de assalto.

Uma ferida em que o projétil perfura o crânio, mas não sai é referido como uma ferida penetrante, e uma lesão em que o projétil passa inteiramente pela cabeça, deixando dois orifícios, de entrada e de saída, é referido como uma ferida perfurante.

Estatísticas americanas

•    Doze por cento de todos os traumatismos crânio-encefálicos (TCE) são atribuídos a armas de fogo; em pessoas com    idades entre 25-34, armas de fogo são a principal causa de TCE.
•    A incidência de ferimentos por arma de fogo fatais é maior entre homens do que mulheres.
•    Ferimento por arma de fogo responde por 35 por cento de todas as mortes atribuídas ao TCE.
•    Ferimento por arma de fogo é fatal em cerca de 90 por cento dos casos, a maioria das vítimas morre antes de chegar ao   hospital.
• Para as vítimas que sobrevivem ao trauma inicial, cerca de 50 por cento morrem na sala de emergência.
• Cerca de 50 por cento dos pacientes sobreviventes sofrem de convulsões e epilepsia que requerem medicação específica.

Fontes: Sources: eMedicine, Traumatic Brain Injury (TBI) – Definition, Epidemiology, Pathophysiology, 2009, and Penetrating Head Trauma, 2009.

New York-Presbyterian Hospital, Cranial Gunshot Wounds

University of California, Los Angeles Neurosurgery, Cranial GunShot Wounds

Tratamento Cirúrgico

Pacientes com ferimentos por arma de fogo na cabeça são agressivamente ressuscitados no momento da chegada inicial no hospital. Se a pressão arterial e oxigenação podem ser mantidas, uma tomografia urgente do cérebro é obtida. A decisão de prosseguir com o tratamento cirúrgico da ferida por arma de fogo é baseado nos seguintes fatores:

• O nível de consciência (Escala de Coma de Glasgow)
• O grau de função neurológica do tronco cerebral
• Dados obtidos na Tomografia computadorizada.

Se os pacientes estão em coma profundo com evidência mínima de função do tronco cerebral e não há evidência de um hematoma intracraniano, que pode estar causando o coma, um desfecho fatal é quase certo. Se um hematoma é confirmado por tomografia computadorizada, uma craniotomia de emergência e evacuação do coágulo pode ser realizada. É comum que a pressão de dentro do crânio esteja elevada, de modo que a craniectomia (um procedimento no qual uma porção do crânio é removida temporariamente) também é freqüentemente realizado.

Prognóstico

A principal causa de morte na cena do crime é geralmente a perda de sangue – se uma bala transfixa vasos sanguíneos importantes e não há tempo suficiente para parar o sangramento, a vítima vai sangrar até a morte. Se a vítima sobrevive à perda de sangue inicial, a questão primordial torna-se o aumento da pressão de dentro do crânio. Quando o projétil em si passa pelo cérebro, há não apenas a lesão pela penetração direta do cérebro, mas também pela transmissão de uma onda de pressão de alta velocidade que viaja através do tecido cerebral. Ambos, sangramento e danos causados ​​como resultado da onda de pressão, causam inchaço cerebral, que também pode levar à morte.

Fatores que influem no prognóstico

• A entrada e/ou saída do projétil
• As áreas do cérebro danificadas pelo trauma
• Grau de fragmentação da bala
• Calibre da bala e o tipo de arma
• Alcance do tiro (distância entre a arma e a vítima)
• Oportunidade de receber tratamento adequado
• A idade da vítima e sua saúde geral
• Pontuação inicial da Escala de Coma de Glasgow
• Reatividade e estado de dilatação das pupilas
• Presença de reflexos do tronco cerebral
• Pressão arterial
• Oxigenação sanguínea e tissular

Compreender a trajetória da bala é importante para determinar o prognóstico. O cérebro é dividido em dois hemisférios, composto de quatro lobos cada, com cada lobo desempenhando funções diferentes. Além disso, há partes mais profundas do cérebro que abrigam as conexões vitais que controlam as funções primordiais do corpo. O cerebelo, na parte traseira inferior do cérebro está relacionado à coordenação motora. Finalmente, o tronco cerebral liga a parte superior, ou “pensamento” às porções inferiores do cérebro e à medula espinhal. O prognóstico é pior para aqueles com trajetos extensos do projétil dentro do cérebro, aqueles que atravessam as estruturas profundas da linha média do cérebro, ou aqueles que envolvem o tronco cerebral. Uma bala que danifica o hemisfério direito do paciente pode deixar a vítima com déficit motor e deficiências sensoriais no lado esquerdo, e vice-versa. Projétil que danifica o hemisfério esquerdo do cérebro pode causar perda de fala ou compreensão da liguagem. Muitas outras funções, como cognição, memória e visão são controlados por ambos os lados do cérebro. Como resultado, dano a um hemisfério pode deixar uma pessoa deficiente, mas ainda capaz de realizar estas funções em algum nível, dependendo de quais lobos do cérebro foram danificados. Porque cada hemisfério é dividido em quatro lobos, o “melhor cenário” é uma lesão mais superficial limitada a um hemisfério e a um único lobo, reduzindo a limitações funcionais causadas pelo trauma.

A primeira ou segunda semana após o trauma é a fase de cuidados críticos. Depois disso, a abrangência e a velocidade da recuperação dependerá de quanto tecido foi danificado, o grau de inchaço e a pressão dentro da cabeça durante a fase aguda, bem como as conseqüências funcionais dos danos. Reabilitação intensiva pode ser necessária para ajudar os sobreviventes a recuperar algumas das suas funções ou para adaptar-se a déficits permanentes. Recuperação neurológica é medida em termos de vários meses ou mesmo anos.